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济南市城镇 职工基本医疗保险暂行办法(修订)

2013-05-11 12:01:34 来源:山东 金创业人才服务有限公司 浏览:1410

    (2002年10月14日济南市人 民政府令第201号公布,根据2006年2月20日《济南市 人民政府关于清理〈济南市医疗机构使用药品管理办法〉等二十一件政府规章的决定》修订)

    第一章 总  则

  第一条 为建立城镇职工基本医疗保险制度,保障城镇职 工基本医疗,根据国家和 省有关规定,结合本市实 际,制定本办法 。
  第二条 本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称用 人单位)及其职工、 退休人员和按照国务院国发[1978]104号文件规定 办理退职的人员(以下统称参 保人,其中退休、退职人员简称退休人员)均应参加本 市的基本医疗保险。
  乡镇企 业和城镇个体经济组织参加基本医疗保险的办法另行制定。
  第三条 市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门。
  县(市)、区劳动保 障行政部门按照职责分工,负责本辖区 内的城镇职工基本医疗保险管理工作。
  市、县 (市)、长清区医 疗保险经办机构按照职责分工,负责基本医 疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。
  财政、 卫生、药品监督、物价、税务、审计、人事、民政、工商等部门和工会组织,应当按照各 自职责,配合劳动保 障行政部门做好城镇职工基本医疗保险的管理工作。
  第四条 本市建立以城镇职工基本医疗保险为基础,与社会医疗 救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合的多层次的社会医疗保障体系。

 

    第二章 基 本医疗保险基金

  第五条 基本医疗保险基金的来源是:单位和职工 缴纳的基本医疗保险费、利息收入、滞纳金、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。
  第六条 基本医疗保险费由用人单位按照上月职工工资总额的8%向市、县(市)、长清区医 疗保险经办机构缴纳,职工按上月 本人工资收入(以下简称缴 费工资)的2%由所在单位 按照月代扣代缴。退休人员个人不缴费。职工月缴费工资低于本市上年度职工月平均工资60%的,单位和个人 均按本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳 。
  国有企 业和县以上集体企业的进入企业再就业服务中心的下岗职工的单位缴费和个人缴费,均由企业按 照本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳 。
  用人单 位逾期未缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的,从欠缴之日 起,按日加收千 分之二的滞纳金。
  第七条 经市、县(市)、长清区医 疗保险经办机构核准的困难单位,可以不低于 本市上年度职工月平均工资60%为基数,按工资总额 的5.5%缴纳基本医 疗保险费,职工个人不 缴费。
  第八条 用人单位依法终止、撤销、解散、破产的,应当按照国 家、省有关规定优先清缴基本医疗保险费。
  破产企 业应当按照本市上年度退休人员人均医疗费数额为本单位退休人员一次性缴纳10年的医疗保 险费。
  第九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费,按照财政、 税务部门规定的渠道列支。
  基本医 疗保险基金不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。
  第十条 基本医疗保险基金按照以下规定计息:
  (一)当年筹集的 部分,按照银行活 期存款利率计息;
  (二)上年结转的 基金本息,按照银行3个月期整存 整取存款利率计息;
  (三)存入社会保 障财政专户的沉淀资金,比照银行3年期零存整 取存款利率计息,并不低于该 档次利率水平。
  第十一 条基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户金。
  统筹基 金包括单位缴费扣除划入个人账户后的部分和本办法第五条规定的有关收入。个人账户金包括参保人个人缴费的全部和医疗保险经办机构从用人单位缴费总额中按一定比例划入个人账户的部分。个人账户本金及其按照本办法第十 条规定计算的利息归个人所有,可以结转使 用和依法继承。参保人跨统筹范围转移工作单位时,个人账户金 随之转移;无法转移的 ,可以将个人 账户金余额一次性发给本人。
  第十二 条用人单位参加基本医疗保险,应当按照《 社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记、变更或注销登记手续,并按月申报 缴费。

 

    第三章 基 本医疗保险待遇

  第十三 条统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病种(具体病种附 后)的一定比例 的医疗费用。
  个人账 户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。
  市劳动 保障行政部门可以根据统筹基金的收支情况,适时调整门 诊规定病种目录。
  第十四 条本办法所称起付标准是指在一个医疗年度内,对住院或者 门诊规定病种的医疗费用,先由个人账 户金或者个人负担一部分的额度。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。
  住院的 起付标准以本市上年度职工平均工资为基数,按一级医疗 机构6%、二级医疗 机构9%、三级医疗 机构12%的标准确定 。在一个医疗年度内,第二次住院 起付标准比上一次降低20%,从第三次住 院起不再计算起付标准。
  门诊规 定病种的起付标准,在一个医疗 年度内参保人只负担一次,标准为本市 上年度职工平均工资的6%。
  第十五条本办法所称最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市 上年度职工平均工资的4倍。超过最 高支付限额的医疗费,由大额医疗 费救助金解决,具体办法另 行制定。
  第十六 条每年的四月一日至翌年的三月三十一日为一个医疗年度。
  每个医 疗年度的起付标准和最高支付限额的具体数额由市劳动保障行政部门于每年的三月底前向社会公布。
  第十七 条本办法第十一条规定的从用人单位缴费总额中划入个人账户的具体比例为:(一)35岁以下的,按本人月缴 费工资的0.8%;
    (二)35周岁(含本数)以上45周岁以下的 ,按本人月缴 费工资的1%;
  (三)45周岁(含本数)以上的,按本人月缴 费工资的1.5%;
  (四)退休人员按 本人月基本养老金(退休费)的4%。
  职工月 缴费工资高于本市上年度职工月平均工资300%的部分计缴 的基本医疗保险费,50%划入个人账户。
  按照本 办法第七条规定缴费的用人单位,其缴费不划入个人账户。
  市劳动 保障行政部门可以根据我市社会经济发展状况和参保人的年龄结构变化,按照本市用 人单位缴费额30%左右划入个 人账户的原则,对个人账户 划入比例作适当调整。
  第十八 条在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用,按照分段计 算的办法,由统筹基金 和个人按照以下规定分别负担:
  1、10000元(含10000元)以下部分,统筹基金负 担85%,个人负担15%;
  2、10000元以上至最 高支付限额部分,统筹基金负 担88%,个人负担12%。
  退休人员的统筹基金负 担比例比上款同段的负担比例提高三个百分点,个人负担比 例降低三个百分点。
  第十九 条参保人达到退休年龄,享受退休人 员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为:男满30年,女满25年。
  未达到 最低缴费年限的,用人单位和 参保人以办理退休手续时的本市上年度职工月平均工资为基数,一次性补足 所差月份的基本医疗保险费后,方可享受退 休人员的基本医疗保险待遇。未补足前,个人账户金 可以继续使用,但暂停享受 基本医疗保险待遇。
  补缴的基本医疗保险费按照本办法第十一条、第十七条第一款第三项规定划入个人账户。
  用人单 位参加基本医疗保险前,其职工符合 国家规定的连续工龄、工作年限或者基本养老保险缴费年限均计算为基本医疗保险的最低缴费年限。
  第二十 条参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用,先由参保人 按规定比例自付后,再按第十八 条的规定分别由统筹基金和个人账户金负担。
  经向市 、县(市)、长清区医 疗保险经办机构备案后,转往外地治 疗或者临时在外地患急症住院治疗的,医疗费个人 负担比例增加十个百分点。 
  第二十一条参保人自缴纳基本医 疗保险费的次月起享受统筹基金支付医疗费的待遇。
  用人单 位欠缴基本医疗保险费的,自欠费的次 月起,统筹基金暂 停支付其参保人医疗费用,原个人账户 金余额可以继续使用。待补足欠费和滞纳金后,补记个人账 户金和计算缴费年限,自补足欠费 的次月起,恢复享受待 遇。
  对历年 缴费较好的欠费单位,经市、县(市)、长清区医 疗保险经办机构批准,可以适当延 长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间,但最长不超 过三个月。
  第二十 二条参保人住院治疗或者门诊规定病种诊疗时,按照规定支 付应由个人负担的医疗费;应由统筹基 金支付的医疗费,经医疗保险 经办机构审核后,按月与定点 医疗机构结算。
  第二十 三条因工负伤,被鉴定为一 至四级、按月领取伤残抚恤金的,其基本医疗 保险待遇,比照退休人 员的标准执行。
  第二十 四条参保人失业后个人账户金余额可以继续使用,但不再享受 由统筹基金支付的待遇。
  民事责 任范围内已赔付医疗费的,统筹基金不 再支付;统筹基金已 经支付医疗费的,医疗保险经 办机构享有追偿权。
  第二十 五条经司法机关或者有关部门认定,参保人因自 杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用,统筹基金不 予支付。
  第二十 六条参保人因患大规模暴发性传染病、由不可抗力的自然灾害、紧急事件造成的医疗费,由同级人民 政府研究解决。
  

    第四章 医 疗服务管理


  第二十 七条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。医疗保险经办机构在市劳动保障行政部门审查确认的具有定点资格的医疗机构和零售药店中确定定点医疗机构和定点零售药店,并与之签定 协议。
  第二十 八条参保人应当持本人有效就医证件到本市定点医疗机构就医,可以在定点 医疗机构购药,也可持门诊 处方到定点零售药店购药。申请门诊规定病种治疗,应当经市、 县(市)、长清区医 疗保险经办机构鉴定确认,并发给《基 本医疗保险门诊规定病种医疗证》。危重病人紧急抢救的,可就近在非 定点医疗机构住院治疗,但应当自住 院之日起三日内向医疗保险经办机构报告,病情允许后 ,应当转到定 点医疗机构治疗;无正当理由 逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的,统筹基金不 予支付。
  参保人 不得将本人医疗证件转借他人使用或者冒名就医、购药,不得伪造、 涂改处方、费用单据,虚报冒领医 疗费。
  第二十 九条定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准,不得以伪造 或者变造账目、资料、处方、医疗费用单据等不正当手段,骗取基本医 疗保险基金。
  第三十 条物价部门应当及时向社会公布基本医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准,定点医疗机 构和定点零售药店应当严格执行。
  第三十 一条劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查,被检查单位 和人员应积极配合,如实提供有 关档案、病历资料和数据等。
  劳动保 障行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱,对举报有功 人员给予奖励。
  

    第五章 管 理和监督
 

  第三十 二条用人单位应当于每年四月份向本单位职工代表大会通报或者在单位的显着位置公布上一个医疗年度基本医疗保险费缴纳情况,接受职工监 督。
  第三十 三条医疗保险经办机构应当根据国家规定建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决,不得从基金 中提取。
  第三十 四条基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和 个人不得挤占和挪用,也不得用于 平衡财政预算。
  第三十 五条建立统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金出现超支时,劳动保障行 政部门、医疗保险经办机构应当认真分析原因,并向同级政 府报告。
  第三十 六条劳动保障行政部门和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。
  第三十 七条市、县(市)、长清区人 民政府应当设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会组织代表、有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织,加强对基本 医疗保险基金的社会监督。用人单位和参保人有权按照规定向医疗保险经办机构查询缴费记录。

    第六章 罚  则
 

  第三十 八条用人单位违反本办法第六条、第十二条、第三十二条规定的,由劳动保障 行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。
  第三十 九条参保人违反本办法第二十八条第四款规定的,由劳动保障 行政部门追回虚报冒领的医疗费,对责任人处 以200元以上1000元以下的罚 款;情节严重的   ,由劳动保障 行政部门责令停止享受基本医疗保险待遇六至十二个月。
  第四十 条定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反本办法第二十九条规定的,由劳动保障 行政部门追回所支付的医疗费,并可以对定 点医疗机构或定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款 ,情节严重的   ,取消其定点 资格;对直接负责 的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚 款;构成犯罪的  ,依法追究刑 事责任。
  定点医 疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的,由物价部门 依法予以处罚。
  第四十 一条当事人对行政处罚决定不服的,可以依法申 请行政复议或者提起行政诉讼。
  第四十 二条医疗保险经办机构及其工作人员在征缴医疗保险费及审核给付医疗费用时,徇私舞弊,损公肥私,或者工作失 职造成医疗保险基金损失,或者利用职 权索贿受贿、谋求私利,或者无故拖 延支付或少付、拒付医疗费用的,由劳动保障 行政部门责令限期改正;情节严重的   ,对直接负责 的主管人员和其他直接责任人给予行政处分;构成犯罪的  ,依法追究刑 事责任。

 

    第七章 附  则
 

    第四十三条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人和建国前参加革命工作且按本人原工资百分之百享受退休待遇的退休人员的医疗保险管理办法另行制定。
  第四十 四条失业人员、职工供养直系亲属和普通高等院校在校学生的医疗费,仍按现行规 定执行。
  第四十 五条有条件的用人单位,应当为职工 建立补充医疗保险。补充医疗保险金按单位工资总额的一定比例提取,具体比例由 用人单位根据效益和承受能力自行确定。
  第四十 六条各县(市)、长清区人 民政府在贯彻执行本办法时,应当结合当 地实际,制定实施意 见,报市政府批 准后执行。
  第四十 七条市政府根据基本医疗保险基金的收支情况和医疗消费水平,适时调整单 位、职工缴费率或者统筹基金支付比例。
  第四十 八条本办法自发布之日起施行。用人单位参加基本医疗保险社会统筹的具体时间由市劳动保障行政部门确定。
  附:基本医疗保 险门诊规定病种目录
  (一)恶性肿瘤的 放化疗
  (二)尿毒症患者 的透析治疗
  (三)肾移植患者 的抗排异治疗
  (四)系统性红斑 狼疮
    (五)精神病。

 

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