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职工医保门 规病种 4种大病取消 门规病种起付线

2013-05-15 15:09:22 来源:济南 市人力资源和社会保障局网站“便民问答” 浏览:2006
    济南市人力 资源和社会保障局下发通知,自2013年4月1日起,我市 对城镇职工基本医疗保险门诊规定病种(以下简称“ 门规病种”)管理作相应 调整完善,我市目前实行的 35种门规病种 将按治疗特点首次划分为四类,针对各类病种特点出台相应管理办法,区别待遇,促进医保基金实现合理配置。
  1、济南门规 病种首分4大类
  根据基 本医疗保险的“保基本、保大病”原则,在综合考虑各种疾病病情轻重、医疗费用高低、患者家庭负担等因素基础上,将门规病种分为4类。取消Ⅰ 类病种(恶性肿瘤的 治疗、尿毒症患者 的透析治疗、器官移植患 者的抗排异治疗、精神病)起付标准, 体现出新政策对大病报销的倾斜。
  举例说 明:
  一名市 民在我市一所三甲医院治疗恶性肿瘤,在门诊看病环节,花费2000元,4月1日前,这部 分花费中要扣除400元的起付线 ,剩余的1600元才能根据 具体情况报销;4月1日后,400元起付线就 取消。
  2、一、二级 医院降低起付线标准
  Ⅱ-Ⅳ类病种按 医院级别调整起付标准。在一个医疗年度内,Ⅱ-Ⅳ类病种起 付标准如下:驻济省(部)三级综合定 点医疗机构为800元,原标准 为400元;其他三级定 点医疗机构为600元,原标准 为600元;二级和一级 定点医疗机构为300元,在原标 准的基础上分别降低100元。
  对于在 社区卫生服 务机构看病的门规病人来说,政策带来一个好消息:门规病种定点社区卫生服 务机构将不设起付标准。此外,新政策实行“选择多个定点实行就高原则”,对于选择多家定点医疗机构的门规病种参保人,在一个医疗年 度内所负担的起付标准按照就高原则确定。
  3、门规病种 继续实行“单定点”管理
  按照通 知,门规病种继续实行“单定点”管理同时,对Ⅰ类和部分Ⅱ类病种患者同时患有其他门规疾病的,定点选择可适当放宽。
  据介绍 ,“单定点”是指在一个医疗年度内,纳入门规病种管理的参保人员原则上只能选择一家定点医疗机构(含门规病种 定点社区卫生服 务机构)进行诊疗。 考虑到患有一些特殊病种的患者,可能同时患有其他门规病种,通知对其定点的选择也做出规定。
  按照通 知,对于患有Ⅱ类病种中的慢性病毒性 肝炎、肝硬化、结核病、眼科疾病(黄斑裂孔、 视神经萎缩、青光眼)的门规病种 参保人,可选择一家定点专科医院诊疗;患有Ⅰ类病 种的门规病种参保人,可选择一家定点专科医院或三级综合性医院诊疗;上述参保人 同时患有其他门规病种的,可再选择一家门规病种定点社区卫生服 务机构或定点医院诊疗。一个医疗年度,门规病种参保人选择的三级综合性医院不得超过一家。
  政策解 读:
  医院起 付标准8年来首次调 整
  据悉, 《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定,门诊规定病种起付标准,在一个医疗年度内参保人只负担一次,标准为本市上年度职工平均工资的6%。根据2011年我市社平 工资35436元计算,门 规病种起付标准应为2126元。调整前 我市门规病种定点医院的起付标准执行的是2005年确定的400元,远低于 此标准。
  据市人 社局相关人士称,此次将驻济省(部)属三级医院  、其他三级医 院的门规起付线调高,既考虑到国家要求建立医疗保险差别支付机制、支付比例进一步向基层医疗卫生机构倾斜,同时也综合考虑到我市居民工资增长、物价、个人账户金规模以及群众承受能力等因素,最终确定方 案。
  引导小 病进社区、大病按需进医院
  大医院 “人满为患”亟待破题。据统计,三级医疗机构中,2012年参保人发 生医疗费用低于3000元的占52.5%。有关人士 认为,其中大部分患者病情稳定,治疗规律,低级别医疗机构或社区卫生服 务机构完全可以满足其医疗需要。
  据介绍 ,为引导参保人合理就医,自2008医疗年度起 ,济南市门规定点社区卫生服 务机构实行免起付标准、降低个人负担比例等优惠措施后,相当部分的门规病种患者转往社区医疗机构就医,节约大量医疗费用,也减轻了患者的个人负担。据统计,截至目前,门规定点社区卫生服 务机构参保人7.02万人,占门 规总人数的38.6%,其人均医 疗费用比三级医疗机构低49.4%。实行该政 策5年来,累计 减少患者起付标准和个人自付费用的支出达到1.5亿元。
  “降低 一级、二级医院门规起付线标准,取消社区门诊门规起付线,有利于缓解大病扎堆大医院,社区门诊却遭冷落的境况。”市人社局相关人士称。
  关注焦 点:
  正研究 调整报销比例来引导就医
  据悉, 目前我市门规病种报销比例仍执行2002年的标准, 10000元(含10000元)以下部分, 统筹基金负担85%,个人负担  15%;10000元以上至最 高支付限额部分,统筹基金负担88%,个人负担  12%;退休人员的 统筹基金负担比例比上款同段的负担比例提高3个百分点,个人负担  比例降低3个百分点。 2008年又规定, 社区卫生医疗机构报销比例提高5个百分点。 为何此次没有调整报销比例?
  相关负 责人表示,这次政策的调整不可能解决所有问题,运行中也可能会出现新的问题,社保部门会及时跟进解决。对于按不同级别设定不同起付线标准所能发挥的导向作用,还有待检验,同时也很大程度上依赖于医疗资源的合理配置 以及人们看病观念的转变。调整起付标准仅仅是建立差别支付机制的一小部分,按照国家和省的有关规定,借鉴外地经验做法,下一步济南市还将研究如何在不同级别医院实行不同报销比例,来发挥更大的政策导向作用。
  济南市 城镇职工基本医疗保险门诊规定病种分类表
  Ⅰ类病 种
  1.恶性肿瘤2.尿毒症患者 的透析3.器官移植患 者的抗排异治疗4.精神病
(取消起付 标准)
  Ⅱ类病 种
  5.慢性病毒性 肝炎6.肝硬化7.结核病8.眼科疾病(黄斑裂孔、 视神经萎缩、青光眼)9.系统性红斑 狼疮10.再生障碍性 贫血11.血液系统疾 病(血友病、骨 髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征)12.慢性肾功能 不全(慢性肾衰竭 )
  Ⅲ类病 种
  13.糖尿病(合并感染或 有心、肾、眼、神经并发症之一)14.高血压(有心、脑、 肾、眼并发症之一)15.肺心病(并发右心衰 竭)16.冠心病(反复发作心 绞痛或心肌梗塞)17.脑出血、脑 梗塞、脑栓塞(并发后遗症 )18.心力衰竭19.风湿性疾病 (风湿热关节 炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎)20.间质性肺疾 病21.重症肌无力 22.癫痫23.帕金森氏病 及综合征24.多发性硬化
  Ⅳ类病 种
25.舞蹈病26.慢性支气管 炎27.甲状腺功能 亢进症28.痛风29.骨关节炎(手、髋、膝 骨关节炎)30.脑萎缩31.甲状腺功能 减退症(原发性)32.结石病(泌尿系、消 化系)33.消化系统疾 病(浅表性胃炎 、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡)34.椎间盘突出 症35.股骨头坏死 病。
(Ⅱ至Ⅳ类 病种按医院级别调整起付标准)
 
医院级别
原标准(元)
调整后标准 (元)
定点医疗机 构数量(个)
驻济省(部)属三级医院
400
800
8
其他三级医 院
400
600
14
二级医院
400
300
26
一级医院
400
300
28
社区卫生服 务机构
0
0
123

 
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